9月是卵巢癌防治宣傳月。隨著現(xiàn)代女性生活、工作壓力的增加，婦科腫瘤正呈現(xiàn)年輕化的發(fā)病趨勢(shì)，以往好發(fā)于高齡女性的各種婦科腫瘤，現(xiàn)在也常見(jiàn)于未孕的年輕女性。作為一種常見(jiàn)的婦科腫瘤，在中國(guó)，卵巢腫瘤發(fā)生于任何年齡，是女性健康的“隱形炸彈”。
根據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，卵巢癌早期臨床癥狀不典型，缺乏特異性，且由于卵巢位于盆腔深部，早期腫瘤在盆腔檢查中難以察覺(jué)，早期診斷率低，多數(shù)患者確診時(shí)已為晚期。在臨床上，約70%的卵巢癌患者確診時(shí)已處于晚期，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，70%的患者在2~3年內(nèi)復(fù)發(fā)，5年生存率僅約40%。近年來(lái)，中國(guó)卵巢癌患者5年生存率已有所提高，復(fù)發(fā)情況也有所改善。
復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦瘤科主任堯良清對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道等表示，卵巢癌是婦科死亡率最高的腫瘤，容易在肝臟脾臟等器官四處轉(zhuǎn)移。對(duì)于卵巢癌患者而言，跨越5年意味著跨過(guò)了一道重要的“坎”，有機(jī)會(huì)去實(shí)現(xiàn)更長(zhǎng)生存并回歸生活。然而在過(guò)去，我們見(jiàn)到了太多晚期卵巢癌患者疲于同疾病展開(kāi)“拉鋸戰(zhàn)”，因?yàn)樗齻儾粌H僅需要承擔(dān)治療過(guò)程中肉體上的痛苦，更要面臨極高的由復(fù)發(fā)及死亡率所帶來(lái)的精神負(fù)擔(dān)。
“有相當(dāng)一部分卵巢癌患者，在確診后往往存在恐懼、緊張、不安，甚至抗拒等多種心理反應(yīng)。因此，一方面，臨床的婦瘤醫(yī)生，需要通過(guò)不斷學(xué)習(xí)、突破、探索如何更好地為患者提供專病化的醫(yī)療服務(wù)，并努力提升專業(yè)能力，以減輕患者的診療痛苦；另一方面，更重要的，是如何給予患者更多的關(guān)愛(ài)和心理支持，進(jìn)行積極的溝通，鼓勵(lì)她們跨越5年生存期這道有著重要意義的‘坎’。我想，這兩者缺一不可，對(duì)患者都有著非同尋常的意義。”堯良清說(shuō)。
5年生存率僅40%
卵巢癌被稱為“婦癌之王”、“沉默的隱形殺手”。這句話背后也同時(shí)意味著，要時(shí)刻警惕卵巢癌的高危因素和早期“信號(hào)”。
據(jù)了解，卵巢癌的發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能的高危因素主要包括：一是，家族史是卵巢癌最大的危險(xiǎn)因素；二是，從未生育過(guò)或＞35歲懷孕或第一次生產(chǎn)；三是，使用促生殖藥；四是，絕經(jīng)后使用激素替代治療；五是，肥胖。如果發(fā)現(xiàn)月經(jīng)紊亂；腹部、盆腔疼痛；腹脹、水腫、持續(xù)脹氣惡心；便秘、尿頻等癥狀，需要及時(shí)前往醫(yī)院就診。
對(duì)于諸多患者而言，卵巢癌是人生的一道“坎”。來(lái)自河南鄭州的王樂(lè)（化名）告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，自從一個(gè)月前被診斷出患有卵巢癌后，每天都活在極度恐懼中，膽小的她擔(dān)心下一秒就無(wú)法繼續(xù)自己的人生。“我總感覺(jué)自己體內(nèi)藏著一顆定時(shí)炸彈，隨時(shí)會(huì)爆炸。”王樂(lè)時(shí)常在想，如果自己當(dāng)初沒(méi)有參加公司體檢，不知道這顆炸彈的存在，是否會(huì)活得更久、活得更好，起碼不用時(shí)刻擔(dān)心自己不知不覺(jué)的死去。
一個(gè)月前，王樂(lè)參加公司體檢后，被醫(yī)生嚴(yán)肅地告知：左側(cè)的盆腔出現(xiàn)了包塊。而進(jìn)一步檢查后發(fā)現(xiàn)，卵巢腫瘤標(biāo)志物CA125飆升超過(guò)1000U/L，醫(yī)生反復(fù)檢查，最終確診王樂(lè)患上了卵巢癌，并屬于卵巢癌中晚期患者。
有華東地區(qū)臨床專家對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道表示，大約70%-80%患者發(fā)現(xiàn)的時(shí)候已經(jīng)是3到4期。且腫瘤分期越晚，預(yù)后越差，生存期、存活期就越差，所以卵巢癌通常也被稱為“沉默的殺手”。
“卵巢在女性的盆腔深部，位于深部的腫瘤早期癥狀非常不典型，只有腫瘤慢慢從深部侵襲，轉(zhuǎn)移到腹腔其它位置才會(huì)有一些典型癥狀，包括產(chǎn)生大量的腹水、腹脹，以及惡液質(zhì)致消瘦等。”上述臨床專家說(shuō)，卵巢癌不像宮頸癌有一些癥狀，可以早期篩查，卵巢本身就很小，在盆腔的深處，無(wú)法直接窺視，給篩查帶來(lái)困難。全球75%以上的卵巢癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)，都已經(jīng)是晚期，癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散。
自從確診后，王樂(lè)總是擔(dān)心不已。“害怕是沒(méi)有用的，不能讓自己一直處于強(qiáng)烈的復(fù)發(fā)恐懼之中。相信醫(yī)學(xué)和醫(yī)生，積極配合、堅(jiān)持規(guī)范化的維持治療，未來(lái)的路還很長(zhǎng)，而我們一定不會(huì)被輕易打敗！”在“看見(jiàn)巢躍奇跡”卵巢癌患者關(guān)愛(ài)公益攝影展上，來(lái)自上海的卵巢癌患者代表萬(wàn)女士（化名）說(shuō)道。
堯良清指出，在中國(guó)，卵巢癌雖然發(fā)病率在女性生殖道癌癥中居第三位，但死亡率是最高的。中國(guó)每年的發(fā)病接近6萬(wàn)例，但每年死亡人數(shù)也接近5萬(wàn)例，死亡率非常高。主要由于，一方面，卵巢位于女性盆腔深處，早期非常難診斷，大概有3/4的女性在診斷時(shí)已經(jīng)是晚期。越晚期，治療的效果越差，這是造成患者死亡的重要原因；
“一旦發(fā)生晚期，盆腹腔都是廣泛轉(zhuǎn)移，會(huì)轉(zhuǎn)移到肝、肺、頸部，轉(zhuǎn)移之后要求MDT團(tuán)隊(duì)手術(shù)做到徹底，對(duì)醫(yī)生有著很大的挑戰(zhàn)性。在歐洲，醫(yī)學(xué)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)統(tǒng)計(jì)，在三、四期能做干凈的比例不到50%，也就是說(shuō)有一半患者手術(shù)達(dá)不到理想狀態(tài)。”堯良清說(shuō)。
另一方面，患者治療后的患者比較容易出現(xiàn)鉑耐藥。通常，臨床認(rèn)為鉑是卵巢癌的一線用藥，有非常好的效果，但是卵巢癌的患者再次復(fù)發(fā)后，往往容易出現(xiàn)鉑耐藥。一旦出現(xiàn)鉑耐藥，二線化療藥總有效率往往小于20%。也就是說(shuō)，有35%~50%的患者在用藥期間，二線化療藥治療下病情繼續(xù)進(jìn)展。
目前，精準(zhǔn)靶向藥物出現(xiàn)后，已大幅度延長(zhǎng)患者的無(wú)瘤生存期，為患者帶來(lái)了更多的生存獲益。而隨著患者的無(wú)瘤生存期越長(zhǎng)，后續(xù)獲得治療的機(jī)會(huì)越大，治療方法選擇也就越多。
急需規(guī)范化的維持治療
但盡管如此，也有相當(dāng)一部分卵巢癌患者會(huì)面臨復(fù)發(fā)的挑戰(zhàn)。這也使得，“5”, 這一對(duì)于常人來(lái)說(shuō)或許只是一個(gè)普通的數(shù)字，但對(duì)于卵巢癌患者和臨床醫(yī)生，確是一個(gè)具有特殊意義的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，好比一道“生命之坎”。
《2023中國(guó)卵巢癌診療現(xiàn)狀白皮書(shū)》顯示，我國(guó)每年約有5.5萬(wàn)例新發(fā)患者，70%的患者會(huì)在初次治療后的兩三年內(nèi)復(fù)發(fā)，并且隨著復(fù)發(fā)次數(shù)增加，患者面臨越來(lái)越短的緩解期，因此我國(guó)卵巢癌患者的5年生存率僅40%左右，低于“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要的總體目標(biāo)。
卵巢癌治療作為一場(chǎng)持久戰(zhàn)，延緩復(fù)發(fā)是延長(zhǎng)生存時(shí)間的關(guān)鍵。如何實(shí)現(xiàn)延長(zhǎng)生存期的目標(biāo)？
近年來(lái)，隨著臨床研究的深入和規(guī)范化診療的全面踐行，基因檢測(cè)如BRCA及HRD檢測(cè)技術(shù)的日益普及，靶向治療藥物的應(yīng)用推動(dòng)卵巢癌邁入精準(zhǔn)治療時(shí)代。“手術(shù)+化療+維持治療”三駕馬車(chē)的全程管理治療模式，使我國(guó)有越來(lái)越多的卵巢癌患者從中受益，已經(jīng)有越來(lái)越多的患者在醫(yī)生的治療和家庭的支持下跨越5年生存，甚至實(shí)現(xiàn)了更長(zhǎng)時(shí)間的生存奇跡。
堯良清介紹，現(xiàn)在卵巢癌主流的治療方式是“手術(shù)+化療+靶向（PARP抑制劑）維持治療”，這也是卵巢癌目前最新、最合適的治療模式。但是在使用這一治療方案之前，推薦患者進(jìn)行基因檢測(cè)。目前認(rèn)為，上皮性的高級(jí)別漿液卵巢癌是卵巢癌最常見(jiàn)的病理類型，國(guó)際婦瘤科的共識(shí)認(rèn)為這是一個(gè)基因突變的疾病，有很多種基因突變都會(huì)導(dǎo)致卵巢癌。
“國(guó)際指南都是建議對(duì)卵巢癌患者進(jìn)行基因檢測(cè)，以發(fā)現(xiàn)不同類型的基因突變，從而推薦相應(yīng)的靶向藥物（指導(dǎo)卵巢癌患者后續(xù)治療方案選擇及預(yù)后判斷，從而實(shí)現(xiàn)卵巢癌治療的個(gè)體化及精準(zhǔn)化）。比如，目前卵巢癌上皮性高級(jí)別漿液癌，最常見(jiàn)的基因突變就是BRCA基因突變。如果是BRCA基因突變，患者前期做到滿意的手術(shù)（前期手術(shù)做到R0），再進(jìn)行規(guī)范的化療，使用靶向藥治療使得患者生存期可以明顯延長(zhǎng)。”堯良清強(qiáng)調(diào)，基于這樣的考量，建議卵巢癌患者做精準(zhǔn)治療前，都應(yīng)該做一個(gè)基因檢測(cè)。
基因檢測(cè)是一級(jí)預(yù)防中的最優(yōu)選擇。在所有影響卵巢癌發(fā)病的因素中，遺傳基因的突變是目前已知的最為重要的危險(xiǎn)因素。通常，高危患者如攜帶BRCA基因突變的患者應(yīng)定期進(jìn)行體檢篩查，在完成生育后可考慮預(yù)防性切除手術(shù)。而基因檢測(cè)能指導(dǎo)卵巢癌患者后續(xù)治療方案選擇及預(yù)后判斷，從而實(shí)現(xiàn)卵巢癌治療的個(gè)體化及精準(zhǔn)化。BRCA基因突變的卵巢癌患者能從PARP抑制劑維持治療中獲益最大，其次是HRD陽(yáng)性患者。
上述臨床專家還強(qiáng)調(diào)，從臨床的角度來(lái)看，卵巢癌講究全程管理，具體是指從疾病診斷開(kāi)始至患者死亡的整個(gè)疾病過(guò)程中全方位、全過(guò)程的管理。隨著腫瘤學(xué)的發(fā)展、基因檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步、新藥物的不斷研發(fā)，卵巢癌治療由既往的手術(shù)+化療傳統(tǒng)模式逐漸優(yōu)化為手術(shù)+化療+PARP抑制劑維持治療的三段式管理模式，診療水平不斷提高，患者生存期越來(lái)越長(zhǎng)。“醫(yī)生需要從疾病診斷開(kāi)始，到治療乃至術(shù)后隨診及維持治療整個(gè)環(huán)節(jié)中，進(jìn)行全方位介入。”
事實(shí)上，近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)健委積極推動(dòng)卵巢癌診療規(guī)范化進(jìn)程，制定《卵巢癌診療規(guī)范》、《卵巢惡性腫瘤診斷與治療指南（2021年版）》、《中國(guó)卵巢上皮性癌維持治療指南（2022年版）》等一系列規(guī)范，發(fā)展“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項(xiàng)，以切實(shí)舉措落實(shí)卵巢癌患者臨床獲益。
“當(dāng)前，卵巢癌治療已進(jìn)入慢病化管理時(shí)代，把握最佳治療時(shí)機(jī)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范治療是延長(zhǎng)生存的關(guān)鍵。醫(yī)生和患者都要把卵巢癌當(dāng)作一種慢性病，要放緩心態(tài)，學(xué)會(huì)和疾病相處。”上述臨床專家說(shuō)道。
